Terminanfrage - Orthopädische Praxis Spiridon

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Was brauchen Sie?

Welche Beschwerden haben Sie? Welche Körperregion ist betroffen?*

Schmerzen? (0= keine, 10=maximale Schmerzen)

Beschreiben Sie bitte die Schmerezn

In Ruhe
Bei Belastung
Anlaufschmerzen
Nachts

Gehstrecke ohne Schmerzen (Meter oder Minuten)

Haben Sie Taubheit im Bein oder Arm?

Re. Bein
Li. Bein
Re. Arm
Li. Arm

Haben Sie Verlust der Muskelkraft?

Re. Bein
Li. Bein
Re. Arm
Li. Arm

Haben Sie einen Unfall gehabt?*

Sind bei Ihnen Operationen durchgeführt worden?

Wenn ja, welche und wann?

Nehemen Sie Blutverdünnende Medikamente?*

Nur für Frauen: Besteht bei Ihnen Schwangerschaft?

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Empfehlung durch den Hausarzt
Durch Bekannte / Verwandte
Durch das Internet
Sonstiges